Santé : pourquoi le coût des soins de ville dérive

Transférer aux employeurs une partie du coût des arrêts maladie, pour réduire les dépenses publiques de près de 900 millions d'euros. Alors que le gouvernement bâtit le budget 2019 de la Sécurité sociale, c'est la seule piste d'économie originale et de grande ampleur à avoir filtré, dans la torpeur de l'été. La mesure cible justement deux points faibles de ces dernières années, mis en exergue par le rapport récent de la Commission des comptes de la Sécurité sociale : les indemnités journalières, incontrôlables, elles-mêmes logées dans un budget des soins « de ville » (non dispensés à l'hôpital) qui dérape. En 2015, les dépassements se sont élevés à 200 millions, puis 700 millions en 2016, enfin 600 millions en 2017 sur 87,2 milliards dépensés.

2014, année du retournement

Comme le rappelle ce rapport de juin, les dépenses de santé en ville étaient pourtant inférieures aux prévisions de 2010 à 2014. De nombreux brevets de médicaments sont tombés dans le domaine public, permettant de substituer aux grandes marques des génériques moins coûteux. Par ailleurs, les indemnisations d'arrêts de travail ont peu crû, et même diminué de 1,1% en 2012. Résultat, cette année-là, la Sécurité sociale a économisé près d'un milliard d'euros en soins de ville, un effort imputable à 75% aux indemnités journalières.

Mais la situation s'est retournée en 2014. Car les « deux principaux moteurs du ralentissement passé (arrêts maladie et médicaments) » ont retrouvé « des dynamiques fortes », analyse la Commission. Du côté des produits de santé, le gouvernement n'avait pas anticipé la vague des thérapies innovantes, qui a commencé en 2014 avec le Sovaldi contre l'hépatite C - un risque à 1 milliard d'euros par an tout de même. 

Economies sur le médicament

Pour amortir le choc pour la Sécurité sociale, tous les laboratoires pharmaceutiques ont été mis à contribution, via trois mécanismes. D'abord, des baisses de prix, puis l'écrêtement de leurs revenus annuels, et enfin une forte augmentation des remises exigées par les pouvoirs publics. Ces dernières sont passées de 245 millions d'euros par an en 2010 à 980 millions d'euros en 2017.

Ces efforts ont porté leurs fruits. En sept ans, les produits de santé ont contribué à hauteur de 7,9 milliards d'euros aux 9,5 milliards d'« économies » réalisées sur les soins de ville (en réalité, une moindre progression des dépenses par rapport à leur pente naturelle). Des sacrifices proportionnés, puisque dans le même temps, la facture des produits de santé croissait de 9,9 milliards, au sein d'une enveloppe soins de ville en hausse de 12,4 milliards.

En revanche, la lutte contre le dérapage des indemnités journalières est loin d'être aussi efficace. Leur coût a augmenté de 4,2% par an depuis 2014 et de 1,3 milliard depuis 2010. Quelque 315 millions d'euros ont été économisés en sept ans, notamment en intervenant auprès des médecins prescrivant plus d'arrêts que la moyenne. Reste que l'Assurance-maladie ne sait pas expliquer le yo-yo des arrêts de travail, même si elle reconnaît à présent qu'une partie de la progression récente s'explique par l'entrée en vigueur progressive de la retraite à 62 ans. Plus on est âgé, plus on est malade, et pendant longtemps.